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Sesso: maschio femmina
Età:
1. È la prima volta che fa il test?
- Se no, risponda alla domanda successiva.
Si
No
2. Quanto tempo fa ha fatto il test?
3. Dove ha effettuato il test?
struttura pubblica
struttura privata
4. Il test effettuato è stato gratuito?
- Se no, risponda alla domanda successiva.
Si
No
5. Sa indicarmi il costo?
6. Il test è stato effettuato su appuntamento?
Si
No
7. Come giudica  l’accoglienza che ha ricevuto al centro a cui si è rivolto?
8. Ha avuto bisogno dell’impegnativa del suo medico per farlo?
- Se sì, risponda alla domanda successiva.
Si
No
9. Le ha creato problemi doversi rivolgere al medico curante per l’accesso al test?
Si
No
10. Prima del prelievo Le è stato proposto e illustrato il consenso informato, per ottenere assenso e firma?
Si
No
11. Per eseguire il test, Le sono stati richiesti dati personali?
 - Se sì, risponda alla domanda successiva.
Si
No
12. Quali dati personali Le sono stati richiesti?
13. Prima del test, Le è stata offerta la possibilità di avere un colloquio (counselling: se si è svolto in situazione riservata, in una stanza chiusa, con la presenza del solo counsellor, ecc.) con personale qualificato?
Si
No
14. La/le persone che hanno fatto il colloquio si sono qualificate?
Si
No
15. Al ritiro del test, Le è stata comunicata la possibilità di avere un colloquio (post counselling) con personale qualificato?
Si
No
16. Ha ricevuto informazioni sull’Hiv che ignorava?
Si
No
17. Ha trovato utili le informazioni ricevute?
Si
No
18. Quale indicazione Le è stata data rispetto al periodo finestra (tempo utile per avere un risultato attendibile al test Hiv sierologico) ?
19. Al momento dell’esecuzione del test è stato informato sulla modalità di consegna del risultato?
- Se sì, risponda alla domanda successiva.
Si
No
20. Come viene consegnato il risultato?
In busta chiusa da un qualsiasi operatore sanitario del Servizio
Da un cousellor nell’ambito di un colloquio di post counselling.
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